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５）お届け商品と個数
      大変お手数ですが、全て手入力にてお願いいたします。

商品No.
商品名
単価
個数
金額




































合計金額



　　　＊商品価格（税込）が5250円未満の場合は送料をいただきますので、ご了承ください。
　　　（北海道　1260円、青森・秋田・岩手　945円、沖縄1144円、その他の地域　630円）

６）お支払い方法のご指定
　　　クレジットカード（お電話かFAXにてカード番号のご連絡をお願いします）
　　　代金引換（商品合計5250円未満には手数料315円加算されます）
　　　コンビニ支払い
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７）定期ご購入開始年月
   　 年月発送分より
   
８）お届け希望時間帯
　　　午前中　12-14時　14-16時　16-18時　18-21時　ご指定なし

９）備考
　　　（ご登録住所以外へのお届けの場合は、お届け先の住所、電話番号、伝票の送り先などご記入ください）